채용직급

응시번호

성    명

운전9급

43

염 ○ 준

[별지 제20호서식] <개정 2020.3.17.>

(3쪽 중 제1쪽)

신 원 진 술 서

※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다. 

성 명

한 자

주민등록번호

【사진 】

사진파일 가능

(3cm×4cm)ㆍ

(3.5cm×4.5cm)

등록기준지

주 소

실거주지

직 장

직장명 : 

소재지 : 

연

락

처

직장전화 :

휴 대 폰 :

E- mail :

국 적

□ 대한민국

□ 복수국적

국가명:

□ 외국국적

국가명:

배우자 및 

자녀 국적

자격ㆍ면허

재 산 

본인 및 배우자

부동산 :         만원,   동산 :         만원,   채무 :          만원

미혼 자녀

부동산 :         만원,   동산 :         만원,   채무 :          만원

정당ㆍ사회

단체 활동

□ 있음

단   체   명

기   간

직   책

.   .   ∼   .   .

□ 없음

.   .   ∼   .   .

병 역

본 인

군 별

병 과

최종 계급

기   간

미필 사유

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

자녀

(성명)

.   .   ∼   .   .

자녀

(성명)

학 력

(고교이상)

학 교 명

기  간

전공 학과

학  위

소 재 지

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)

경 력

기관 또는 업체명

기  간

직 책(직급)

상벌 관계(일자)

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

해외 거주 사실

거주 국가

기  간

거주 목적

동반 가족

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

가족 관계

관 계

성 명

생년월일

직 업ㆍ직 책

거 주 지

부모

배우자

자녀

배우자

부모

북한 거주 가족

친교 인물

관 계

성 명

직 업ㆍ직 책

연 락 처

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 「국가공무원법」 등 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.

년          월          일

작 성 자     성명                        인(서명 또는 날인)

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

국가정보원, 국방부 및 경찰청은 「보안업무규정」 제46조(고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무의 수행에 필요한 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다. 

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 민감정보 처리 안내

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 민감정보 처리 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 고유식별정보 처리 안내

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「보안업무규정」 제46조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인했습니다.  [  ]

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고 있으며, 관련 법령에 따라 대상자의 권익을 보호하고 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않겠습니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):                            (서명 또는 인) 

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다. 

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

구  분

성  명

생년월일

서  명

개인정보 제공 동의 

민감정보 제공 동의 

본인

자필서명

자필 서명

배우자

자필서명

해당없음

자녀

자필서명

해당없음

자녀

자필서명

해당없음

본   인(예시)

가 족(예시)

￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처)

￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

￭ 출입국자료(법무부)

￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부)

￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청)

￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사)

￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부)

￭ 출입국자료(법무부)

￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부)

￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청)

￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사)

￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

■ 공무원 채용 신체검사 규정 [별지 제1호서식] <개정 2021. 1. 5.>

(앞쪽)

신체검사용 채용 신체검사서

※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.

사   진

(3.5㎝ × 4.5㎝)

※ 압인 또는 계인

① 구   분

② 시험실시

기관

③ 응시직명

④ 응시번호

⑤ 성    명

⑥ 검사 시

⑦ 재사용

⑧ 주민등록번호

2

검   사    내   용

키

㎝

체          중

㎏

허리둘레

㎝

혈          압

(교정)시력

좌: (     )

색   신

(색   각)

(교정)청력

좌: (     )

우: (     )

우: (     )

종  양  질  환

이비인후질환

호 흡 기 질 환

심 혈 관 질 환

소 화 기 질 환

(간 질 환 포함)

신장/비뇨기계질환

내 분 비 질 환

혈  액  질  환

신  경  질  환

피  부  질  환

근 골 격 계  질 환

안    질    환

정  신  질  환

흉부X선 검사

기          타

위와 같이 검사했습니다.

년       월       일

검사자(담당의사)                 (서명 또는 인)

검사 결과

합격 여부

[  ]합       격

[  ]판 정 보 류

합격 사유

판정보류 사유

(질환명 및 재신체검사 필요 사유 등)

＊필요시 소견서 별도 첨부

「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라 위와 같이 판정했음을 증명합니다.

년       월       일

검진기관의 장                    (서명 또는 인)

유효기간

판정일부터 1년

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항 및 작성방법

[응시자]

1. 응시자는 굵은 선 안에만 정확하게 적어야 합니다.

가. ②란은 시험실시기관을 적어야 합니다.

(예: 인사혁신처, 국세청 등)

나. ③란에는 응시한 직명을 적어야 합니다.

(예: 9급 세무직, 7급 전기직 등)

다. ⑦란은 신체검사 후 1년 이내에 같은 직렬의 다른 시험에 응시하는 등의 사유로 다시 사용할 경우에 적어야 합니다.

2. 응시자는 굵은 선 안쪽의 사항을 모두 적은 후에 신체검사서를 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)과 함께 신체검사를 실시하는 검진기관에 제출해야 합니다.

※ 응시자는 본인 질환에 대해 별지 제2호서식의 전문의 소견서를 미리 제출할 수 있습니다. 

[검진기관]

1. 응시자의 사진에는 반드시 압인(押印: 도장을 눌러 찍음) 또는 계인(걸침도장)을 해야 합니다.

2. "검사 내용"란은 검사자가 검사 결과를 적고 확인해야 합니다.

가. 검사 결과 기재의 예: 질병명(심부전증, 백혈병, 척수종양 등)을 적거나 "정상", "양호", "이상 없음" 등으로 적어야 합니다.

※ 필수사항: 질병이 있는 경우 "합격" 또는 "불합격"과 관계없이 반드시 질병명을 적어야 합니다.

※ 검진기관에서는 필요시 병원에서 건강검진을 위해 활용하고 있는 문진표를 채용 신체검사에 활용할 수 있습니다. 

나. 임산부나 흉부X선 검사를 받을 수 없는 특별한 건강상의 이유가 있는 응시자에 대해서는 흉부X선 검사를 면제할 수 있으며, 이 경우 면제 사유를 흉부X선 검사 항목에 적습니다. 

-  (작성 예시) 임산부인 경우 "임신으로 인해 흉부X선 검사 면제"라고 적습니다.

3. "검사 결과 합격 여부"란 등에는 신체검사를 실시한 검진기관의 장이 판정 결과 등을 해당 []안에 "√"로 표시하고 그 사유 등을 적어야 합니다.

※ 응시자가 본인 질환에 대해 전문의 소견서를 미리 제출한 경우 판정에 참고합니다. 

가. 합격 사유 기재의 예

-  ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하지 않음

-  OOOO 질환에 해당하나 OOOOOO한 이유로 정상적인 업무수행이 가능함

(예시:‘만성골수성백혈병’에 해당하나 글리벡 복용 후 세포유전학적 완전 관해(官解)에 도달하여 정상적인 업무수행이 가능함)

나. 판정보류 사유 기재의 예

-   OOOO  질환에 대해서는 OOOOOO한 이유로 정상적인 업무수행이 가능할지 의심되므로 OOOOOO 분야 전문의의 재신체검사 필요 (예시: 중추신경계 염증성 질환이 있는 경우로 팔다리가 쇠약하여 정상적인 업무수행이 가능할지 의심되므로 신경과 분야 전문의의 재신체검사가 필요함)

※ 응시자의 질환이 ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하는지에 대해 판단이 곤란한 상황으로 관련 분야의 전문의가 재신체검사를 실시해야 한다고 판단되는 경우에 판정보류로 기재합니다.

4. 검사 결과에 대한 판정은 「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라야 합니다.

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>

(앞쪽)

성범죄 경력 조회 동의서

대상자

성  명(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)

연락처(휴대전화 등)

본인은 한국체육대학교 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.

년          월          일

동의자

(서명 또는 인)

서울송파경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)

2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.

4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]