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[별지 제12호서식] 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서 |
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대상자 |
성 명 |
한글(또는 한자) |
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영문(외국인의 경우 기입) |
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주민등록번호 |
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외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호 |
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주 소 |
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전화번호 |
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본인은 (중학교, 고등학교) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다. |
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년 월 일장 |
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동의자 |
(서명 또는 인) |
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경찰서장 귀하 |
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유의사항 |
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대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다. |
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210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)] |
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