[별지 제20호서식] <개정 2020.3.17.>

(3쪽 중 제1쪽)

신 원 진 술 서

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성 명

한 자

주민등록번호

【사진 】

사진파일 가능

(3cm×4cm)ㆍ

(3.5cm×4.5cm)

등록기준지

주 소

실거주지

직 장

직장명 : 

소재지 : 

직장전화 :

휴 대 폰 :

E- mail :

국 적

□ 대한민국

□ 복수국적

국가명:

□ 외국국적

국가명:

배우자 및 

자녀 국적

자격ㆍ면허

재 산 

본인 및 배우자

부동산 :         만원,   동산 :         만원,   채무 :          만원

미혼 자녀

부동산 :         만원,   동산 :         만원,   채무 :          만원

정당ㆍ사회

단체 활동

□ 있음

단   체   명

기   간

직   책

.   .   ∼   .   .

□ 없음

.   .   ∼   .   .

병 역

본 인

군 별

병 과

최종 계급

기   간

미필 사유

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

자녀

(성명)

.   .   ∼   .   .

자녀

(성명)

학 력

(고교이상)

학 교 명

기  간

전공 학과

학  위

소 재 지

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)

경 력

기관 또는 업체명

기  간

직 책(직급)

상벌 관계(일자)

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

해외 거주 사실

거주 국가

기  간

거주 목적

동반 가족

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

가족 관계

관 계

성 명

생년월일

직 업ㆍ직 책

거 주 지


부모

배우자

자녀


배우자

부모

북한 거주 가족

친교 인물

관 계

성 명

직 업ㆍ직 책

연 락 처

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년          월          일

작 성 자     성명                        인(서명 또는 날인)

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)

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수집ㆍ이용

목적

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보유ㆍ이용기간

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항목

정당ㆍ사회단체 경력

수집ㆍ이용

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보유ㆍ이용기간

2년

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■ 고유식별정보 처리 안내

항목

주민등록번호

수집ㆍ이용

목적

신원조사 및 사실관계의 확인

보유ㆍ이용기간

2년

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20   년     월     일

신청인(대리인):                            (서명 또는 인) 

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:


210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]