[붙임2] 2023년도 쌍용곰두리장학생 지원신청서
쌍용곰두리장학생 지원신청서
|
성명 |
홍길동 |
학교명 |
||
|
생년월일 |
1989.04.20. |
학 과 |
||
|
연락처 |
학 년 |
(‘23년 1학기 기준) |
||
|
이메일 |
abcde@abc.de |
학 번 |
||
|
대학분류 |
일반대/ 대학원/ 전문대/ 사이버대 |
성 적 (직전학기) |
(백분율로 표기) |
|
|
장애 정도 |
장애유형 |
신청 장학 |
성적우수 |
||
|
장애정도 |
심한/심하지 않은 |
예·체능 |
|||
|
중복장애 |
IT계열 |
||||
|
사회보장 수급여부 |
본인 |
◻기초생활수급 ◻차상위계층 ◻해당없음 |
|||
|
가족 |
◻기초생활수급 ◻차상위계층 ◻해당없음 |
||||
|
가족사항 (가족관계증명서 상 가족만 기재) |
관계 |
성명 |
직업 |
||
|
최근 1년 장학금 수혜내역 (국가장학금 및 교내성적장학금 등) |
년/월 |
장학금 명칭 |
장학금액 |
||
|
상기인은 쌍용곰두리장학금에 신청하고자 지급제한의 내용을 숙지하였으며 소정의 서류를 갖추어 지원서를 제출합니다. 2023년 월 일 지원자 (인) 한 국 장 애 인 개 발 원 |
|||||
자 기 소 개 서
|
학교 |
학과 |
학년 |
|||
|
1,000자 이내로 작성 |
|||||
|
성명 : (인) |
|||||
쌍용곰두리장학생 선발을 위한
개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
한국장애인개발원에서는 쌍용곰두리장학생 모집 및 선발, 장학생 관리와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
<개인정보 수집·이용 내역>
|
□ 개인정보 수집·이용 목적: 쌍용곰두리장학생 선발 및 장학금 지급 □ 수집항목: 신청인의 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 성적, 가족사항, 학교명, 학과, 학년, 학번 □ 보유 기간: 수집일로부터 3년(탈락 시 즉시 삭제) |
개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학생 신청이 제한됩니다.
√ 위와 같이 개인정보를 수집 이용하는데 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
<개인정보 제3자 제공 내역>
|
□ 개인정보를 제공 받는 기관: 한국장학재단 □ 제공되는 개인정보 항목: 학교, 학과, 학년, 학번, 성명 □ 제공 목적: 장학금 중복지원의 방지 □ 보유 기간: 제공일로부터 10년 |
개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학생 신청이 제한됩니다.
√ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
<민감정보의 수집·이용 내역>
|
□ 수집 목적: 장학생 선정 기준 반영 □ 수집 항목: 장애분류, 등급, 중복장애 여부, 사회보장수급 여부 □ 보유 기간: 수집일로부터 3년(탈락 시 즉시 삭제) |
민감정보의 처리를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학생 신청이 제한됩니다.
√ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
2023. . .
지원자 (인)