보장항목

사유

구비서류

비고

상해사망

상해사망

(교통재해 포함)

1. 사망진단서 또는 사체검안서

2. 사고증명서 (교통사고 사실확인원 등)

3. 제적등본 (사망사실 기재)

4. 기본증명서 (사망사실 기재)

5. 가족관계증명서

6. 위임장 (인감날인) : 별첨 참조

-  상속인이 다수로 대표자를 지정한 경우, 개별 인감날인

7. 법적상속인 (보험금수령자)의 인감증명서 / 신분증

법적상속인이 미성년자일 경우

미성년자 기준

1. 가족관계증명서

(상세)

2. 기본증명서

(상세) 추가

상해후유장해

상해로 인한 

영구후유장해

1. 후유장해진단서 (입원 또는 치료병원)

-  단, 운동장해 경우 AMA장해진단서

※ 장애인복지법상의 장해 진단서는 해당되지 않음

2. 사고증명서 (교통사고 사실확인원 등)

3. 의무기록사본 

Case별 

문의요망

상해 응급실

내원 진료비

상해로 응급의료기관

(응급실) 방문시

1. 초진차트 및 진료확인서

2. 진료비 영수증(카드영수증 불가) 

3. 진료비 상세내역서 

상해입원의료비

상해로 입원

1. (입/퇴원일이 기재된) 진단서 또는 (진단명이 기재된) 입퇴원확인서

2. (급여/비급여가 구분된) 진료비영수증(입퇴원 진료비계산서) 

3. (병원에서 발행한) 진료비 상세 내역서

※ 진단과 관계없는 검사일 경우,     의사소견서를   

요청할 수 있음

3대 비급여 

특약 

3대 비급여 치료를 받는 경우

1. 진료비 영수증(카드영수증 불가) 

2. 진료비 상세내역서 

3. 진단서 또는 통원확인서 

※ 진단과 관계없는  MRI의 경우,      의사소견서를   

요청할 수 있음

입원일당

상해사고로 입원시

1. 진단서

2. 진단명이 명기된 입퇴원확인서

상해수술비

상해로 약관이 정한 수술을 받는 경우

1. 진료비 영수증(카드영수증 불가) 

2. 진료비 상세내역서 

3. 수술확인서 또는 (수술날짜 및 수술명 기재된) 진단서

4. 초진차트 

상해수술

한방치료비

상해사고로 수술을 받고, 한방치료시 

1. 진료비 영수증(카드영수증 불가) 

2. 진료비 상세내역서

3. 초진차트 및 진료확인서

골절진단비

상해로 골절을 진단받은 경우 

1. 진료비 영수증(카드영수증 불가) 

2. 진료비 상세내역서 

3. (골절 질병분류기호와 진단명이 기재된) 진단서

보장항목

보장금액

요약

정

액

형

담

보

상해사망

1억원

상해로 인한 사망시, 중복 보상

상해후유장해

최대 1억원

상해로 인한 장해시 장해등급 3%~100%, 중복 보상

상해응급실 내원진료비

20만원

상해로 응급의료기관(응급실) 내원시, 중복 보상

상해 입원일당

1만원

상해로 입원1일부터 180일 한도, 중복 보상

실 

손 

의

료

비

상해 입원의료비

1천만원

상해로 입원치료시 본인부담 급여 80%, 비급여 70% 한도

(4세대 실손의료비 시행 : 2022.07.01.시행 적용), 실손 분할보상

비급여 도수/체외충격/증식

350만원

공제금액 3만원과 30%중 큰 금액 제외 후 50회까지,  실손 분할보상

비급여 비급여주사료

250만원

공제금액 3만원과 30%중 큰 금액 제외 후 50회까지, 실손 분할보상

비급여 MRI·MRA

300만원

공제금액 3만원과 30%중 큰 금액 제외 후 연간한도내, 실손 분할보상

보장항목

보장금액

요약

정

액

형

담

보

상해사망

1억원

상해로 인한 사망시, 정액 중복 보상

상해후유장해

최대 1억원

상해로 인한 장해시 장해등급 3%~100%, 중복 보상

상해응급실 내원진료비

20만원

상해로 응급의료기관(응급실) 내원시, 정액 중복보상

골절진단비

30만원

골절을 진단받은 경우, 정액 중복보상(단, 치아파절 제외)

상해수술비

50만원

상해로 약관에서 정한 수술을 받는 경우, 정액 중복보상(시술 제외)

상해수술 한방치료비

첩약 30만원

약침 10만원

물리요법 10만원

상해로 수술을 받고, 한방치료시 

한방첩약 3회, 약침 5회, 한방물리요법 5회까지 정액 중복보상

※ 상세횟수는 하단의 구체적 보상방법 참고

접수방법

농협손해보험 사고 접수처

100만원 미만 팩스 발송

○ 팩스 : 0505- 060- 4095  /  ○ 전화 : 1644- 9000

100만원 이상 원본 등기우편 발송

○ 주소 : (03736) 서울시 서대문구 경기대로 58 경기빌딩 503호 농협손해보험 사고접수반

[보장내용]

[주요면책사항]

 상해로 입원한 경우 입원 1일당 가입금액 정액 지급하며 하나의 사고당 180일까지 담보하며, 타제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상합니다. 

 피보험자(보험대상자)의 기질성 치매(질병코드 F00 ~ F03)를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실

 성병

 알코올 중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

 질병을 원인으로 하지 않은 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술

 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비

 위생관리, 미모를 위한 성형수술, 치과질환

 정상분만, 제왕절개 등 출산

[보장내용]

[구체적 보상방법]

● 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원하여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다.

● 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.

● 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

● 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

● 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.

<입원 보상기간 예시>

* 단, 종전 계약 갱신시에는 종전 계약의 보험기간 연장으로 보아 적용하지 않음

● 하나의 상해 또는 질병(같은 상해나 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해나 질병으로 봅니다)으로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 적용합니다.

● 하나의 상해 또는 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

● 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기 등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 보상합니다. 

[보장내용]

[구체적 보상방법]

● 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원치료를 받은 경우에는 비급여의료비(3대비급여 제외)를 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다.

● 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우,  「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.

● 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

● 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.

<입원 보상기간 예시>

* 단, 종전 계약 갱신시에는 종전 계약의 보험기간 연장으로 보아 적용하지 않음

● 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

● 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기 등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 보상합니다. 

[보장내용]

[구체적 보상방법]

● 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 아래의 비급여 의료행위로 치료를 받은 경우에는 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대, 조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 아래의 보장한도 범위 내에서 각각 보상합니다.

＜표1> 공제금액 및 보장한도

● 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 제3조 (보장종목별 보상내용) 비급여 실손의료비에서 보상합니다.

● 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

● 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2종류(회) 이상 치료를  받거나 동일한 치료를 2회 이상 받은 경우는 다음과 같이 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

1. 이 특별약관에서 정한 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 중 2종류 이상의 치료를 받거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1회로 보고 각각 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

2. 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상 주사치료를 받더라도 1회로 보고 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

3. 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐 이 특별약관에서 정한 자기공명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 이 특별약관에서 정한 자기공명영상진단을 받는 경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

● 1회 입원이라 함은 퇴원없이 계속 중인 입원(동일한 상해 또는 질병 치료목적으로 퇴원 당일 다른 의료기관으로 옮겨 입원하는 경우 포함)을 말합니다. 동일한 상해 또는 질병으로 인한 입원이라고 하더라도 퇴원 후 재입원하는 경우에는 퇴원 전후 입원기간을 각각 1회 입원으로 봅니다.

● 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 항목별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.

● 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험계약 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험계약 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 적용합니다.

<입원 및 통원 보상기간 예시>

* 단, 종전 계약 갱신시에는 종전 계약의 보험기간 연장으로 보아 적용하지 않음

● 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

● 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 보상합니다.

[보장내용]

[구체적 보상방법]

● 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 「응급실」에 내원하여 진료를 받은 경우 보험증권에 기재된 보험가입금액을 보험수익자에게 지급합니다. 이때 응급실 도착 전 사망하였거나 외부에서 전원하여 응급실에 내원한 환자도 보상합니다.

● 「응급실」이라 함은 응급의료에 관한 법률 제2조(정의) 제5호에서 정하는 응급의료기관

(중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관) 또는 응급의료에 관한 법률 제35조의 2(응급의료기관 외의 의료기관)에서 정하는 시장·군수·구청장

에게 신고된 응급실을 말합니다. 다만, 관련법령이 개정되는 경우 개정된 내용을 적용합니다

[보장내용]

[구체적 보상방법]

● 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 약정한 보험금을 지급합니다.

● 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 골절(치아파절 제외) 진단확정을 받은 경우 보험가입금액을 보상합니다. 

● 동일한 상해를 직접적인 원인으로 복합골절이 발생한 경우에는 1회에 한하여 골절진단비 (치아파절 제외)를 지급하여 드립니다.

[보장내용]

[구체적 보상방법]

● 피보험자가 보험기간 중에 상해의 치료를 직접적인 목적으로 수술분류표에서 정하는 수술을 받았을 경우 보험가입금액을 상해 수술비로 지급합니다. 

● “수술”이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액‧조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단 (NERVE BLOOK)은 제외합니다.

[보장내용]

[구체적 보상방법]

● 피보험자가 보험기간 중에 상해의 치료를 직접적인 목적으로 [수술분류표]에서 정하는 수술을 받고, 그 치료를 목적으로 첩약, 약침 또는 특정한방물리요법을 이용하였을 경우 아래의 금액을 지급합니다.

● 하나의 사고로 두가지 이상의 상해수술을 받은 경우에는 하나의 상해수술에 한하여만 보험금을 지급합니다.

● 첩약치료는 하나의 상해수술당 3회를 한도로 하며, 첩약치료 1회라 함은 아래와 같습니다.

1. 하루에 하나의 의료기관(한방병원 또는 한의원)에서 하나의 처방을 받은 경우를 1회의 첩약치료로 하며, 하나의 처방에서 21첩이상 40첩이하인 경우는 2회, 41첩이상인 경우는 3회로 봅니다.

2. 첩약이 탕약형태가 아닌 환 등의 고형성분인 경우에는 통상적으로 탕약 1제(20첩)에 준하는 분량을 첩약치료 1회로 합니다.

● 약침 치료는 하나의 상해수술당 5회를 한도로 하며, 하루에 2종류 이상의 약침치료를 받거나 동일 종류의 약침치료를 2회 이상 받는 경우에는 각각의 횟수를 1회 약침치료로 보고 한도를 적용합니다. 이때, 치료의 횟수는 진료비 내역 등에서 확인 가능한 것이어야 합니다.

● 특정 한방물리요법치료는 하나의 상해수술당 5회를 한도로 하며, 하루에 2종류 이상의 특정 한방물리요법치료를 받거나 동일 종류의 특정한방물리요법치료를 2회 이상 받는 경우에는 각각의 횟수를 1회 특정 한방물리요법치료로 보고 한도를 적용합니다. 이때, 치료의 횟수는 진료비 내역 등에서 확인 가능한 것이어야 합니다.

● 첩약, 약침 및 특정한방물리요법의 정의) ①이 약관에서 「첩약」이라 함은 의료법제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기관 한방병원 또는 한의원에서 한의사의 관리하에 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서, 한의사의 처방에 따라 한의약육성법 제2조에서 정한 「한약」또는 「한약재」 및 약사법 제2조에서 정한 「한약」을 원료로 하여 의료법 시행규칙 제34조(의료기관의 시설기준 및 규격)별표3 의료기관의 종류별 시설기준 및 별표4 의료기관의 시설규격 11의2 탕전실 조건에 부합하는 시설에서 조제된 한의약품을 말합니다. 단, 「한약제제 급여목록 및 상한금액표  별표 1 한약제제급여목록표 (보건복지부 고시)」에 기재된 한약제제만으로 처방된 경우와 보장대상 상해의 치료목적이 아닌 단순 보신용 첩약은 제외됩니다.

● (첩약, 약침 및 특정한방물리요법의 정의) 이 약관에서 「약침」이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 한방병원 또는 한의원에서 한의사의 관리하에 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서, 순수 한약재 등에서 추출·정제·희석·혼합 또는 융합한 약물을 주입기로 일정량 주입하는 한의사에 의하여 행해지는 한방의료행위로, 「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3부 행위 비급여 목록 (보건복지부 고시)」에서 정하는 약침술을 말합니다. 단, 「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 제14장 한방 시술 및 처치료의 침술(보건복지부 고시)」와 보장대상 상해의 치료목적이 아닌 단순 보신용 약침은 제외됩니다. 이 약관에서 「특정한방물리요법」이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 한방병원 또는 한의원에서 한의사의 관리하에 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서, 「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3부 행위 비급여 목록 (보건복지부 고시)」에서 정하는 한방물리요법 중 한의사에 의하여 행해지는 추나요법, 경피전기자극요법, 경근간섭저주파요법, 경근초음파요법을 말합니다. 단, 경피경근온열요법, 경피적적외선조사요법, 경피경근한냉요법은 제외됩니다. 

● (보험금을 지급하지 않는 사유) ①회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유와 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

● 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제1조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

● (수술의 정의와 장소) 이 약관에서 “수술”이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액‧조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOOK)은 제외합니다.

● 미용정형상의 수술, 진단 검사〔생검, 복강경 검사 등〕를 위한 수술등은 「치료를 직접적인 목적으로 한 수술」에 해당 되지 않습니다.

● 이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.