한국체육대학교에서는 감염병 예방관리 및 안전한 학사 운영을 위해 「개인정보보호법」제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

1. [건강상태] 다음 중 해당하는 증상이 있다면 모두 표시해주십시오. 

* 최초 증상발생날짜: ________년________월_________일)

□ 모두 없음    □ 37.5˚C 이상 발열 (해열제 복용 유무 □ 예  □ 아니오) 

□ 기침    □ 호흡곤란   □ 가래   □ 인후통   □ 두통  □ 근육통  □ 기타: 

2. [이동경로] 최근 14일 이내 방문한 곳에 대해서 답해주십시오.

1) [해외방문] 최근 14일 이내 중국의 오염국가(홍콩, 마카오 포함)와 유행국가(태국, 싱가폴, 일본,

베트남, 필리핀, 말레이시아, 이탈리아, 이란, 미국 등)를 다녀온 적이 있습니까? (경유국 포함)

□ 없음    □ 있음 (국가/지역 : _________/________, 기간: __________~____________)

※ 출입국 사실증명서 : □ 제출    □ 미제출 (사유:                                     )

☞ 위 사유로 미제출하였으나, 서류 제출 14일 이내 해외방문력이 없음을 증빙합니까? (        )

2) [국내방문] 최근 14일 이내에 국내의 확진자가 발생한 지역/장소에 방문한 적이 있습니까? 

□ 없음        □ 있음 

2- 1) 방문한 지역이나 장소가 어디입니까? 

①대구   ②경북  ③부산   ④경남   ⑤평택   ⑥청도  ⑦신천지 대구교회  ⑧은평성모병원 

2- 2) 위에 명시되지 않은 지역 또는 장소(예: 명성교회, 소망교회, 분당제생병원 등) 에 

방문한 적이 있으시면 작성해주십시오.

도시 또는 장소 :                     기간 :  2020 년       월        일  ~  2020  년        월        일 

도시 또는 장소 :                     기간 :  2020 년       월        일  ~  2020  년        월        일

3. [본인] 코로나바이러스감염증- 19 관련하여 관할보건소나 질병관리본부에서 접촉관리 대상자로

연락 받은 적이 있습니까?

□ 없음          □ 있음 (* 연락받은 날짜:______년______월_______일)

4. [주변인] 가족이나 거주를 같이 하는 사람, 친구, 지인 등 밀접하게 접촉을 하는 사람들 중에 

코로나바이러스감염증- 19 확진 받았거나, 의심증상으로 격리, 접촉자로 자가격리가 있습니까?

□ 없음 

□ 있음 ①확진  ②의심증상으로 격리  ③접촉자로 자가격리 

(접촉일자 ________년_______월_______일  / 기간: _________일)

5. [종교시설] 본인이나 가족, 거주를 같이 하는 사람중에 신천지 교인이 있습니까? 

□ 없음           □ 있음

상기 문진에 대한 대답은 모두 진실이며, 만약 거짓으로 대답하여 향후 코로나바이러스감염증- 19와 관련된 문제 발생시, 모든 책임은 본인이 질 것을 약속합니다.

확인일자 :  2020 년         월          일 

이름:                    (관계 :               ),  서명: