위 임 장
본인 (위임하는 자)
대리인 (위임 받는 자)
성명
생년월일
주소
연락처
위임 내용
퇴학원 작성 및 제출
첨부 : 신분증 1부.
본인은 위임내용에 대한 모든 권한을 위 대리인에게 위임합니다.
20 년 월 일
위 임 자 (인)