※접수번호

(신청인은 기재하지 말 것)

피해자

성 명

구 분

□일반   □장애인

생년월일

주 소

전화번호

피해일시

.   .   .

피해시연령

세

피해유형

□성폭력 □폭력  □기타

신청인

(피해자와 다른 경우)

성 명

피해자와의 관계

생년월일

주 소

전화번호

스포츠윤리센터 

신고 여부

Y / N

지원 신청 경위

상담사 통화 등

가족사항

(피해자 기준)

관 계

성 명

직업 및 소속

연 령

기타 사항

(실거주 여부 등)

신청내용

의료비

□ 치료비

진료과목(        과)

□ 기타

상담

□ 스포츠윤리센터 상담프로그램  □ 타 기관  □ 기타(               )

법률

노무

소송 비용

□ 소장 작성비     □ 소송 실비(인지대·송달료 등)

소송 외 비용

□ 법률·노무상담    □ 수어·통역비

□ 기타(                          )

임시 주거

□ 스포츠윤리센터 연계 숙소   □ 타 숙소 (본인 선결제 후 지급)

* 국민체육진흥법 제18조의3에 의해 스포츠윤리센터 피해자 지원을 신청합니다.

* 구비 서류  1) 스포츠윤리센터 이용 동의서

2) 개인정보 수집·이용 동의서 

3) 피해 진술서

4) 신분증·통장 사본

신청일자:         년        월       일

신 청 인:               (서명 또는 날인)