한국체육대학교

1. 보험금청구서(개인신용정보 수집, 이용, 조회, 제공 동의서 포함) 1부

  ※ [보험관련서식]의 "2022학년도 학부생 단체보험 청구서, 실손의료비 보험금 청구서류 접수대행 서비스 신청서"를 다운받아서 사용하시고, 작성 예시본은 필승관 2층 보건진료소 앞 게시판 참고하시기 바랍니다.

2. (학생 본인) 신분증 사본 1부

3. (학생 본인) 통장사본 또는 계좌개설확인서 1부

4. 재학증명서 1부

1. (입.퇴원일이 기재된) 진단서 또는 (진단명이 기재된) 입퇴원확인서 1부

   ※ CT 또는 MRI 등이 진단과 관계없는 촬영일 경우, 의사소견서나 진료기록 등의 추가서류를 요청할 수 있음

2. 진료비 계산서(신용카드 영수증 제외) 1부

3. 진료비 세부(상세)내역서 1부

1. 통원확인서(진단서 대체 가능) 1부

2. 진료비 계산서(신용카드 영수증 제외) 1부

3. 진료비 세부(상세)내역서 1부

1. 후유장해진단서(입원또는치료병원) : 단, 운동장해 경우 AMA장해진단서

   ※ 장애인복지법상의 장해 진단서는 해당되지 않음

2. 사고증명서(교통사고사실확인원등)

3. 의무기록사본

1. 사망진단서 또는 사체검안서

2. 사고증명서(교통사고 사실확인원 등)

3. (사망사실이 기재된) 제적등본

4. (사망사실이 기재된) 기본증명서(상세)

5. 혼인증명서

6. 가족관계 (상세)증명서, 미성년자의 경우 기본증명서(상세) 추가

7. 인감이 날인된 위임장 : 상속인이 다수로 대표자를 지정한 경우, 개별 인감날인

8. 법적상속인(보험금수령자)의 인감증명서/신분증

질병 또는 상해 입원으로 발생하는 본인부담의료비 급여 80%, 비급여 70% 합계액

※ 비급여 진료비 중에 3대 비급여 항목은 아래 기준에 의해 따르며, 출산 관련하여 미보상 

- 비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 : 통합하여 350만원 또는 50회

- 비급여 주사(항암제, 항생제, 희귀의약품) 치료 : 통합하여 250만원 또는 50회

- 비급여 MRI / MRA : 300만원

※ 1회 3만원 또는 해당액X30% 중 큰 금액을 본인 부담하며, 각 항목마다 적용함